دانلود مقاله کامل درباره ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی ترومای سر و تدابیر درمانی

اختصاصی از فی بوو دانلود مقاله کامل درباره ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی ترومای سر و تدابیر درمانی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

فرمت فایل: Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

تعداد صفحه :12

بخشی از متن مقاله

ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی ترومای سر و تدابیر درمانی

در این مقاله سعی شده روش ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی و تدابیر درمانی در مورد بیمارانی که صرفاً به دلیل تروما به سر پذیرش اورژانس گردیده اند توضیح داده شود.

قبل از توضیح اصلی بحث، لازم است که مختصری در مورد ارزیابی سطح هوشیاری، بررسی مردمک ها و معاینات نرولوژیک لازم در مورد بیماران مبتلا به ضربه به سر توضیح داده شود.

ارزیابی سطح هوشیاری: بهترین و پذیرفته شده ترین روش ارزیابی سطح هوشیاری استفاده از
Glasgow Coma Scale  (GCS) است که در این روش سه مؤلفه 1) بهترین وضعیت بازکردن چشم ها در برابر محرک 2) بهترین پاسخ حرکتی و 3) بهترین پاسخ کلامی بررسی و به آن نمره ای داده می‌شود.

بر مبنای این معیار ترومای سر به 3 دسته تقسیم می شود.

1) Mild Head Trauma  که در این حالت مقدار GCS  13 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 3% و میزان مرگ و میر % 6/0- 0 است.

2) Moderated Head Trauma  که در این حالت مقدار GCS  9 تا 12 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 9% و میزان مرگ و میر حدود 4 % خواهد بود.

3) Sever Head Trauma که مقدار GCS  8 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 19% و میزان مرگ و میر تا 40% است.

و بر این روش کوما زمانی اطلاق میشود که بیمار فاقد پاسخ کلامی ، بدون باز کردن چشم ها و عدم پیروی از دستورات باشد (‌GCS  8 )

نکته بسیار مهم این است که تغییرات GCS در ارزیابی ضایعات مغزی و سیر آن و اتخاذ تدابیر درمانی بسیار حائز اهمیت است و در تمامی بیماران با اختلال هوشیاری یا ترومای شدید سر در 24 ساعت اول هر 10-30 دقیقه تعیین و ثبت شود (تغییر GCS حتی به میزان 1 یا 2 نمره نیازمند برررسی و ارزیابی مجدد بطور اورژانس است).

بررسی مردمک ها : پس از ارزیابی سطح هوشیاری بایستی شکل، اندازه و رفلکس مردمک ها مورد بررسی قرار گیرد و بسیار مهم است که بدانیم زمانی اندازه و رفلکس مردمک ها تغییر خواهد کرد و غیر طبیعی می گردد که یا در اثر ضایعات فضاگیری نظیر هماتوم داخل جمجمه‌ای و یا در اثر ضایعات منتشر نظیر خونریزی داخل ساقه مغز، فعالیت ساقه مغز (مراکز اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک چشم) مختل شده باشد و چون اکثر ضایعات فضاگیر قابل عمل و درمان هستند لذا شناخت آنها حیاتی است. در معاینة مردمک ها یکی از حالات زیر ممکن است وجود داشته باشد.

1) مردمک های مساوی و طبیعی با پاسخ به نور: در حالت طبیعی قطر مردمک ها 3-4 میلیمتر به اندازه ای یکسان بوده و با تابانیدن نور به سرعت تنگ می شود این حالت فقط نمایانگر صحت و سلامت ساقه مغز و اعصاب چشمی است.

2) اختلاف قطر مردمک ها Anisocoria  : در20% افراد بطور طبیعی میان اندازه مردمک ها کمتر از mm 1 اختلاف وجود دارد و اگر این اختلاف بیش از mm 1 باشد غیرطبیعی است.

3) مردمک ها به اندازه طبیعی بدون پاسخ به نور : چنین حالتی نمایانگر وجود اختلال سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک در اثر ضایعه ساقه مغز در سطح مغز میانی است.

4) اتساع مردمک ها بدون پاسخ به نور : این حالت دلالت بر وجود صدمه یا کمپرس عصب سوم چشمی در هر مسیری از آن در مغز میانی گرفته تا چشم و یا مسمومیت با داروهای آنتی کولینرژیک است.

شایعترین علت اتساع ثابت و یکطرفه مردمک در بیمار کومایی فتق لوب میانی تمپورال مغز در اثر ضایعات فضاگیر داخل جمجمه ای است و میدریازیز ‌ثابت دوطرفه معمولاً نشانگر ضایعه در مغز میانی است اگر چه ممکن است با تشنج یا حالت Postictal نیز دیده شود.

5) تنگ شدن مردمک Myosis : میوز نمایانگر وجود اختلال در مسیر سمپاتیکی چشم بوده و در نوع دو طرفه معمولاً به دلیل ضایعات منتشر در داخل پل مغزی (نظیر خونریزی) می‌باشد البته در بیماران غیرترومایی بایستی به فکر مسمومیت با مخدرها، سموم ارگانوفسفره نیز بود.

در مصدومین ترومایی سر که هوشیار هستند در صورت شک به صدمات مخفی داخل مغزی می‌توان تست تحمل عضلانی را انجام داد برای این منظور از بیمار خواسته می شود چشم های خود را ببندد و آنگاه دستها را در حالیکه کف دستها به طرف آسمان است و روبروی خود بطور مستقیم برای مدت یک دقیقه نگه دارد، در صورت پروناسیون یا افتادن دست ها زودتر از این مدت زمان بایستی به فکر صدمات مغزی بود.

ارزیابی پاراکلینیکی ترومای سر

در بیماران ترومای سر برحسب یافته های بالینی یکسری ارزیابی های پاراکلینیکی صورت می گیرد که به قرار زیر است:

الف) X Ray :

Skull XRay : بهتر است در موارد ذیل رادیوگرافی کلاسیک جمجمه (شامل 3 نمای Lateral , Ap ، Towne به عمل آید:

1- کودکان کوچکتر از 1 یا 2 سال

2- سابقه اختلال هوشیاری به مدت 5 دقیقه پس از تروما یا وجود هر درجه ای از اختلال هوشیاری در موقع معاینه

3- صدمات نافذ سر

4- سابقه کرانیوتومی با لوله شانت

5- هماتوم قابل لمس در سر

6- وجود فرورفتگی در ناحیه ای از جمجمه

7- ترشح CSF از بینی یا گوش

8- وجود خون در گوش میانی (هموتمپان )

9- وجود نشانه Battle یا Racoone eye

10- وجود یافته های عصبی موضعی

ضایعات ساده و بدون علامت پوست سر اندیکاسیونی برای رادیوگرافی جمجمه نیست.

رادیوگرافی گردن: در صورت شک به صدمات مهره های گردنی (در حدود 5% تمامی موارد صدمات جدی سر، ضایعات مهره های گردنی، نیز وجود دارد) بایستی رادیوگرافی گردن به صورت Cross-Table lateral گرفته شود.

*** متن کامل را می توانید بعد از پرداخت آنلاین ، آنی دانلود نمائید، چون فقط تکه هایی از متن به صورت نمونه در این صفحه درج شده است ***

دانلود مقاله ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی ترومای سر و تدابیر درمانی

اختصاصی از فی بوو دانلود مقاله ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی ترومای سر و تدابیر درمانی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

در این مقاله سعی شده روش ارزیابی بالینی و پاراکلینیکی و تدابیر درمانی در مورد بیمارانی که صرفاً به دلیل تروما به سر پذیرش اورژانس گردیده اند توضیح داده شود.

قبل از توضیح اصلی بحث، لازم است که مختصری در مورد ارزیابی سطح هوشیاری، بررسی مردمک ها و معاینات نرولوژیک لازم در مورد بیماران مبتلا به ضربه به سر توضیح داده شود.

ارزیابی سطح هوشیاری: بهترین و پذیرفته شده ترین روش ارزیابی سطح هوشیاری استفاده از
Glasgow Coma Scale  (GCS) است که در این روش سه مؤلفه 1) بهترین وضعیت بازکردن چشم ها در برابر محرک 2) بهترین پاسخ حرکتی و 3) بهترین پاسخ کلامی بررسی و به آن نمره ای داده می‌شود.

بر مبنای این معیار ترومای سر به 3 دسته تقسیم می شود.

1) Mild Head Trauma  که در این حالت مقدار GCS  13 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 3% و میزان مرگ و میر % 6/0- 0 است.

2) Moderated Head Trauma  که در این حالت مقدار GCS  9 تا 12 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 9% و میزان مرگ و میر حدود 4 % خواهد بود.

3) Sever Head Trauma که مقدار GCS  8 بوده و در آن میزان نیاز به کرانیوتومی 19% و میزان مرگ و میر تا 40% است.

و بر این روش کوما زمانی اطلاق میشود که بیمار فاقد پاسخ کلامی ، بدون باز کردن چشم ها و عدم پیروی از دستورات باشد (‌GCS  8 )

نکته بسیار مهم این است که تغییرات GCS در ارزیابی ضایعات مغزی و سیر آن و اتخاذ تدابیر درمانی بسیار حائز اهمیت است و در تمامی بیماران با اختلال هوشیاری یا ترومای شدید سر در 24 ساعت اول هر 10-30 دقیقه تعیین و ثبت شود (تغییر GCS حتی به میزان 1 یا 2 نمره نیازمند برررسی و ارزیابی مجدد بطور اورژانس است).

بررسی مردمک ها : پس از ارزیابی سطح هوشیاری بایستی شکل، اندازه و رفلکس مردمک ها مورد بررسی قرار گیرد و بسیار مهم است که بدانیم زمانی اندازه و رفلکس مردمک ها تغییر خواهد کرد و غیر طبیعی می گردد که یا در اثر ضایعات فضاگیری نظیر هماتوم داخل جمجمه‌ای و یا در اثر ضایعات منتشر نظیر خونریزی داخل ساقه مغز، فعالیت ساقه مغز (مراکز اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک چشم) مختل شده باشد و چون اکثر ضایعات فضاگیر قابل عمل و درمان هستند لذا شناخت آنها حیاتی است. در معاینة مردمک ها یکی از حالات زیر ممکن است وجود داشته باشد.

1) مردمک های مساوی و طبیعی با پاسخ به نور: در حالت طبیعی قطر مردمک ها 3-4 میلیمتر به اندازه ای یکسان بوده و با تابانیدن نور به سرعت تنگ می شود این حالت فقط نمایانگر صحت و سلامت ساقه مغز و اعصاب چشمی است.

2) اختلاف قطر مردمک ها Anisocoria  : در20% افراد بطور طبیعی میان اندازه مردمک ها کمتر از mm 1 اختلاف وجود دارد و اگر این اختلاف بیش از mm 1 باشد غیرطبیعی است.

..............

فایل Word ورد 10 صفحه

دانلود پروژه بیماری ترومای چشمی

اختصاصی از فی بوو دانلود پروژه بیماری ترومای چشمی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

خلاصه

چشم از راههای مختلفی می تواند دچار آسیب شود . تروما بعنوان یکی از علل کاهش دید و دوبینی و فلج زوجهای حرکتی چشم مطرح است . یکی از علل ترومای چشم و آسیب بینایی نیز همراهی ضربه مغزی با آسیب به چشم می باشد . هدف ما از این مطالعه شناخت بیشتر شیوع فلج زوجهای حرکتی چشم در افراد دچار ضربه مغزی و ضربه به سر بوده است .

این مطالعه از نوع توصیفی – تحلیلی و به روش Case Series  انجام گرفته است که در بهار و تابستان 1385 و بر روی 300 نمونه از بیماران ضربه مغزی و بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان شهید رهنمون یزد صورت گرفته است .

میانگین سنی جامعه مورد بررسی 46 سال با محدوده سنی 1 تا 87 سال بوده است . 242 نفر (1/81%) از آنها را مردان و 58 نفر (9/18%) را زنان تشکیل می دادند در مجموع 7 نفر دچار فلج زوجهای حرکتی چشم بودند که 5 نفر از آنها (71%) مرد و 2نفر (29%) زن می باشند .

در گروه سنی 14-1 سال ، شیوع ضایعات فلجی بیشتر بوده است .

در بررسی توزیع فراوانی وضعیت بینایی بیماران و مشکلات چشمی ، دوبینی از همه شایعتر بود(6/6%) از کل بیماران بستری شده 202 نفر سطح هوشیاری طبیعی داشتند (3/67%) و تنها 8 نفر GCS کمتر از 8 داشته اند (7/2%)

از نظر فلج اعصاب حرکتی چشم ، عمده درگیری عصبی در زوجهای 4 و 6 دیده می شود . در مجموع 7 نفر از بیماران فلج پایدار عصبی پیدا کرده اند . و 23 نفر دیگر فلج گذرای اعصاب حرکتی چشم را نشان داده اند .

بیشترین آسیب وارد شده مربوط به هماتوم ساب دورال و ساب آراکنوئید است که هرکدام در 9/22% موارد دیده می شود .

ارتباطی بین سن و جنس و نوع فلج عصب نیز وجود نداشت .

Conclusion : هر چند فلج اعصاب کرانیال در ترومای به سر خیلی شایع نمی باشد لیکن لزوم توجه به معاینات چشم پزشکی در موارد ضربه مغزی وجود دارد از طرفی با توجه به عدم شناخت دقیق علل منجر به ضایعات حرکتی چشم نیاز به تحقیقات وسیعتر بعدی می باشد .

مقدمه

تروما به سر از شایعترین حوادث و تروماهای موجود در جوامع بشری و از جمله در کشورما می باشد که از علل شایع مرگ و میر نیز به شمار می آید . آسیب پذیری در بچه ها بیشتر مشاهده می شود . این آسیب از درجات متفاوتی برخوردار است و از حالت خفیف تا شدید متغیر است که با توجه به آن ، میزان GCS در هر کدام در محدوده خاصی قرار می گیرد .

بیماران ترومای مغزی مستعد عوارضی از قبیل خونریزی ، شکستگی جمجمه ، آسیب به عروق مغزی ، کانتوژن مغزی و ... می باشند که می تواند باعث تغییر عملکرد یا فلج اعصاب کرانیال و از جمله اعصاب حرکتی چشم گردد . از این جهت معاینه کامل بیماران ضربه مغزی جهت بررسی ضایعات همراه اقدامات و مراقبتهای پزشکی ضروری می باشد .

آسیب به جمجمه با مکانیسم های متفاوتی منجر به آسیب اعصاب حرکتی چشم می گردد . از اینرو ، تظاهرات بالینی ، از حالت خفیف تا شدید ، متغیر است . با بررسی های تکمیلی و اقدامات پاراکلینیک ، می توان محل ضایعه را تشخیص داده و نسبت به اقدامات بعدی ، تصمیم گیری نمود .

آناتومی و فیزیولوژی (1،2)

عصب اکولوموتور : هسته عصب در مغز میانی در سطح کالیکولوس فوقانی قرار دارد . دستجات وابران هسته ، از طریق هسته قرمز و از سمت داخل پایک مغزی عبور نموده ، آنگاه از مغز میانی خارج شده و به فضای بین پایکی وارد می شوند . بخش قاعده ای عصب ، پس از خروج از مغز میانی ، مابین شریان مغزی خلفی و شریان مخچه ای فوقانی ، عبور نموده و به موازات شریان ارتباطی خلفی حرکت می کند . سپس عصب با سوراخ کردن دورا در سمت خارج زائده کلنوئید خلفی ، وارد سینوس کاورنوس شده و در دیواره خارجی حرکت کرده و به شاخه های فوقانی و تحتانی تقسیم می شود که از طریق شکاف اربیتال فوقانی از طریق حلقه Zinn وارد اربیت می گردد . بخش اینترااربیتال عصب شامل الیاف فوقانی ( مسوول عصبدهی رکتوس فوقانی و بالا برنده پلک) تحتانی ( به رکتوس داخلی ، تحتانی و مایل تحتانی ) و الیاف پاراسمپاتیک همراه شاخه تحتانی (مسؤول اسفنکترمردمک و عضله مژگانی ) می باشد . این الیاف پاراسمپاتیک ، بین ساقه مغزی و سینوس کاورنوس بطور سطحی در بالای بخش میانی زوج سوم قرار می گیرند . توسط عروق نرم شامه ای تغذیه می گردند . در حالیکه عصب اکولوموتور با Vasanervorum تغذیه می شود . بنابراین ضایعاتی مثل آنوریسم ، تروما و هرنی بطور شخصی با تحت فشار قراردادن عروق خونی نرم شامه ای و الیاف سطحی ، سبب درگیری مردمک می شوند اما ضایعاتی که بدنبال دیابت یا فشار خون ایجاد می شوند ، معمولاً مردمک را درگیر نمی کنند . زیرا انفارکتوس تنه اصلی عصب که بدنبال میکروآنژیوپاتی درگیرکننده Vasanervorum رخ می دهد ، الیاف سطحی مربوط به مردمک را درگیر نمی کند .

این عصب مسوول حرکات چشم به بالا ، پایین و داخل است همچنین دربالابردن پلک و نرمال نگه داشتن اندازه مردمک دخالت دارد . بعلاوه مسوول تطابق در دید نزدیک نیز می باشد .

علایم فلج زوج سوم شامل پتوز یکطرفه (ندرتاً دو طرفه در صورت آسیب به هسته ) با ضافه درد واضح سریا چشم است . دوبینی بعلت پوشیده شدن مردمک نادر است . حدت بینایی تغییری نمی کند مگر در آسیب شکاف اربیتال فوقانی و درگیری همزمان زوج دوم فلج کامل ، واضح و مشخص است که پتوز کامل یکطرفه ، کاملاً بسته شده و انحراف چشم به سمت پایین و خارج دیده می شود . چشم در این حالت دچار Extropia ( انحراف به خارج) و گاهی انحراف جزیی به سمت پایین می شود . در معاینه مردمک باز است و به نور پاسخ نمی دهد در فلج های نسبی ، تشخیص مشکلتر است و معاینه دقیق موقعیت چشم در میدانهای نگاه متفاوت ، ممکن است لازم باشد متأسفانه روشی جهت اصلاح ضعف عصب وجود ندارد . کاهش فشار ناشی از تومور یا آنوریسم از روی عصب ، بوسیله جراحی ممکن است فلج زوج سوم را بهبود دهد . جراحی جهت بالا بردن پلک نیز قابل انجام است . بیهوشی عمومی لازم است و گاهی بیش از یک جراحی لازم است . جراحی روی عضلات چشم انجام می شود تا زمانیکه چشم ها به روبرو نگاه می کند . مستقیم بنظر برسد اگر فلج کامل باشد حرکت ضعیف به پایین و داخل باقی خواهد ماند .

...

52 ص فایل Word