لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*
فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)
تعداد صفحه:2
فهرست:
بسمه تعالی
مرکز درمان و بازتوانی تیپ(B) مصرف کنندگان مواد مخدر
خانه بهبودی و سلامت سبز خمین
اینجانب ..................................................... فرزند .............................. شماره شناسنامه .......................... متولد .................................... جهت درمان و بازتوانی خود که مصرف ................................ است و مدت تخریب .............................. می باشد خود را حضور این مرکز معرفی می نمایم و صرفا با تمایل خود برای قطع مصرف اقدام نموده ام بیماری خواص ...................................... و متعهد می شوم 21 روز دوره سم زدایی را بدون هیچگونه عذر و بهانه ای بگذرانم و پس از اتمام دوره با هماهنگی معرفی معرف و مسئولین ترخیص خواهم شد.
امضاء و اثر انگشت بیمار امضاء و اثر انگشت
فرم مرکز درمان و بازتوانی تیپ(B) مصرف کنندگان مواد مخدر خانه بهبودی و سلامت سبز خمین